ねころんで探せる小動物医療のジャーナルクラブ

小動物臨床の獣医師が、臨床に役立ちそうな論文情報をちょっとづつアップします。ねころんでいても論文検索ができればいいなと。

タグ:ショック

Chalifoux, Nolan V., Rebecka S. Hess, and Deborah C. Silverstein.
"Effectiveness of intravenous fluid resuscitation in hypotensive cats: 82 cases (2012–2019)." 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (2021).


PubMedリンク PMID:
34014600
本文:無料公開なし

タイトル:低血圧の猫における静脈輸液蘇生の有効性;82症例(2012-2019年)

==アブストラクト===
目的:救急治療室における低血圧の猫に対する静脈輸液蘇生の有効性を評価すること。第二の目的は、輸液蘇生に対する反応における心拍数と体温の変化を調べ、これらの変化と患者の生存との関連を調べること。

デザイン:回顧的研究。

施設:大学の教育病院。

動物:低血圧が確認された猫82頭。

介入:なし。

方法と主な結果
:2012年から2019年の間の医療記録を検索し、救急治療室への来室時に全身性動脈低血圧(ドップラー超音波フロープローブで測定した血圧<90mmHg)が記録された猫を検索した。患者情報、輸液素性前後の血圧、心拍数、および体温、投与した輸液の種類と量、および転帰についてのデータを収集した。すべての猫の輸液蘇生の前後の血圧の中央値は65mmHg(範囲 20-85)と80mmHg(範囲 20-128)であった(p<0.0001)。しかし、輸液蘇生に対するレスポンダー(ボーラス治療後に血圧が≧90mmHg)に分類された猫は30頭(37%)だけであった。輸液治療による蘇生の前の心拍数の平均は159回/分、体温の中央値は36.7℃であった。輸液蘇生の後には、蘇生の前の心拍数の平均は154回/分、体温の中央値は35.9℃であった。レスポンダーとノンレスポンダーの間で、心拍数と体温に有意な差は同定されなかった。猫の生存率は7%と低かった。生存猫(n=5)のすべてが当初は徐脈(心拍数 <160回/分)であったが、非生存の猫では45%だけであった(p=0.4)。

結論
:ボーラス輸液による蘇生は、低血圧の猫の血圧を効果的に上昇させるが、多くの症例では血圧、心拍数、体温の正常化には至らなかった。

Blutinger, Alex Louis, et al.
"Prospective evaluation of plasma lactate parameters for prognosticating dogs with shock." 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (2021).


PubMedリンク PMID:
33709568
本文:無料公開なし

タイトル:ショックのある犬を予測するための血漿乳酸値の前向き評価

==アブストラクト===
目的:入院時の静脈血漿乳酸濃度、連続的に計算された乳酸変数、または急性患者生理学・検査評価(APPLE)スコアが、ショックの臨床徴候を示して救急かに来院した犬の生存と非生存を区別するかどうかを判断すること。

デザイン:24ヵ月にわたる前向き症例シリーズ。

施設:大都市の私立教育病院。

動物:初期の末梢静脈血漿乳酸濃度が2.5mmol/Lを超え、ショックと一致する臨床的および血行力学的パラメータを示してICUに入院した犬71頭。

介入:なし。

方法と主な結果
:心拍数、収縮期血圧、体温、初期静脈血漿乳酸値、APPLE(FAST)スコアを入院時に記録した。乳酸濃度は、事前に設定した時点で連続的に測定され、乳酸time(乳酸が>2.5mmol/Lの時間)、乳酸クリアランス([初期乳酸ー後期乳酸/初期乳酸×100)乳酸エリア(乳酸濃度vs時間曲線下の面積)を含む計算乳酸変数を使用した。主要アウトカムは生存退院とした。全体の生存は61%であった。入院時の血漿乳酸は、グループ間で差がなかった(p=0.28)。乳酸timeは非生存群よりも生存群で短かった(p=0.003)。時間あたりの乳酸クリアランスは、1、4、10、16時間で、非生存群よりも生存群で大きかった(p<0.05)。最終的な血漿乳酸クリアランスはグループ間で異なった(p<0.005)。1-4時間、4-10時間、10-16時間、16-24時間の乳酸エリアは、生存群よりも非生存群のほうが大きかった(p<0.005)。全体の乳酸エリアはグループ間で差はなかった(p=0.51)。入院時のAPPLE(FAST)スコアは、グループ間で差はなかった(p=0.16)。

結論
:APPLE(FAST)スコアも入院時の血漿乳酸濃度も、入院中の生存と非生存を区別できなかったが、乳酸クリアランスはショックのある犬の生存を予測することができた。

Summers, April M., et al.
"Retrospective evaluation of the use of hydrocortisone for treatment of suspected critical illness–related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in dogs with septic shock (2010–2017): 47 cases." 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (2021).


PubMedリンク PMID:33599090
本文:無料公開なし

タイトル:敗血症性ショックのある犬における重症疾患関連コルチコステロイド不全の治療としてのヒドロコルチゾンの使用に関する回顧的評価

==アブストラクト===
目的:重症疾患関連コルチコステロイド不全(CIRCI)の疑いのためにヒドロコルチゾンで治療された敗血症性ショックの患者の特徴を、CRICIの疑いがない敗血症性ショックの患者と比較して評価すること。

デザイン:2010年2月から2017年10月の間の回顧的研究。

施設:大学の教育病院ICU。

動物:敗血症性ショックの犬47頭のデータを収集した。21頭はCIRCIのためにヒドロコルチゾンで治療された(ヒドロコルチゾン治療群)。26頭はヒドロコルチゾンの投与を受けていないかった(非ヒドロコルチゾン治療群)。

方法と主な結果:ヒドロコルチゾン治療群は非ヒドロコルチゾン治療群に比べて、ベースラインでのAPPLE fullスコアが高く、予測死亡率が高かった(0.87 vs 0.44;p=0.039)。ヒドロコルチゾン治療群の犬は、非ヒドロコルチゾン治療群の犬よりも多くの昇圧剤と強心薬が用いられた(2.5 vs 1.5;p<0.001)。すべての患者が昇圧剤投与に最初は反応し、低血圧が解消するまでの平均時間は、ヒドロコルチゾン治療群の犬で90分、非ヒドロコルチゾン治療群の犬で60分であった(p=0.640)。しかし、ヒドロコルチゾン治療群の犬は、ヒドロコルチゾン治療群の犬は、非ヒドロコルチゾン治療群の犬よりも、昇圧剤開始後から持続的な低血圧の解消(収縮期血圧>90mmHgまたは平均血圧>65mmHgが最低4時間)にいたるまでの時間が、有意に長かった。(8.5 vs 4.5 時間;p=0.001)。ヒドロコルチゾン治療群の犬の3頭(14.3%)と非ヒドロコルチゾン治療群の犬の9頭(34.6%)が生存退院し、この差は統計的に有意ではなかった。

結論
:ヒドロコルチゾン治療群の犬は非ヒドロコルチゾン治療群の犬よりも、ベースラインでの死亡リスクが高かった。敗血症性ショックをヒドロコルチゾンありおよびヒドロコルチゾンなしで治療した場合の生存に有意さはなかった、CIRCIを疑う犬におけるヒドロコルチゾンの使用については更なる研究による評価が必要である。

Summers, April M., et al.
"Clinical features and outcome of septic shock in dogs: 37 Cases (2008‐2015)."
 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (2020).


PubMedリンク PMID:
33382202
本文:無料公開なし

タイトル:犬の敗血症性ショックの臨床的特徴と転帰:37症例(2008-2015)

==アブストラクト===
目的:敗血症性ショックの犬の患者の特徴を記述し、疾患重症度のマーカーを調べ、転帰に影響を与える治療についてを評価すること。

デザイン:回顧的研究。

施設:単一施設、大学の獣医教育ICU。

動物:敗血症性ショックの犬37頭。

介入:なし。

方法と主な結果:臓器機能障害の平均数は3.24±1.0であり、心血管系(100%)、呼吸器(73%)、血液学(68%)、腎臓(49%)、肝臓(32%)の機能障害が含まれた。消化管は敗血症の原因として最も多かった。蘇生前の血圧の平均は50±8mmHgであった。昇圧剤療法の前に、すべての犬が静脈輸液をうけ、その投与量の平均は12.1±11.0ml/kg/hであった。すべての犬に抗菌薬が投与され、診断から投与までの時間の平均は4.3±5.7時間であった。ドパミンまたはノルエピネフリンの静脈投与がそれぞれ51.3%、37.8%で行われ、低血圧の平均時間は2.6±3.0時間であった。死亡率は81.1%であった。生存した犬は栄養チューブを設置していることが多く(p=0.007)、消化管の敗血症であることが多く(p=0.012)、呼吸器の機能障害を起こしていることが少なかった(P<0.001)。APPLE-FULLスコア(P=0.014)と抗菌薬療法までの時間(P=0.047)は、死亡の予測因子として特定された。敗血症性ショックのヒトの転帰を改善する可能性のある7つの介入から成る治療バンドルを評価した。生存犬は4.1±1.3の介入を受けており、一方で非生存犬は2.4±1.4の介入を受けていた(P=0.003)。

結論
:犬の敗血症性ショックはきびしい予後をもたらす。早期の抗菌薬療法と治療バンドルの活用により、敗血症性ショックの犬の生存率が上昇する可能性がある。敗血症への介入が生存に与える影響を調べるためにはさらなる研究が必要である。

Schaefer, Jonathan D., et al.
"Evaluation of the rectal‐interdigital temperature gradient as a diagnostic marker of shock in dogs." 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care.


PubMedリンク PMID:32965089
本文:無料公開なし

タイトル:犬のショックの診断マーカーとしての直腸-指間の温度勾配の評価

==アブストラクト===
目的:救急に来院し、ショックの臨床徴候がある犬とない犬との間で、直腸-指間温度勾配の差を評価し、その勾配がショックの診断マーカーとして利用できるかどうかを調べること。

デザイン:2014-2015年に行われた前向き単一施設観察研究。

施設:大学の獣医教育病院。

動物:ショックと臨床診断された犬20頭と、ショックと臨床診断されていない犬(対照)60頭。

方法と主な結果
:救急治療室に来院して、介入を行う前に、直腸温、指間温、環境温度、循環の全身マーカー(毛細血管再充満時間[CRT]、心拍数、呼吸数、ドップラー血圧測定、静脈血漿乳酸濃度)と静脈血液ガス分析を記録した。犬は最初に担当医がショック状態にあることを判断し、事後の組み入れ基準を適応した。以下の6つの基準のうち、3つ以上で異常がある場合をショックと定義した;心拍数 >120回/分、呼吸数 >40回/分、CRT >2秒、直腸温 <37.8℃、静脈血漿乳酸濃度 >2.5mmol/L、ドップラー血圧 <90mmHg。循環ショックのある動物では直腸-指間温度勾配が有意に増加した。直腸-指間温度勾配の増加は、CRTの延長(ρ=0.353、p=0.0013)、頻脈ρ=0.3485、p=0.0015)、ドップラー血圧の低下ρ=-0.6162、p=0.0003)、ショック指数ρ=0.6168、p=0.0003)などの個々の循環パラメータとも相関した。ROC解析では、直腸-指間の温度勾配のカットオフ値11.6℉(-11.3℃)は、ショックの診断に特異度90%であった(AUC=0.7604)。

結論:この研究において、直腸-指間の温度勾配はショックの診断と関連し、そのため循環ショックの診断マーカーとして役立つ可能性がある。診断およびミニタリングのツールとしての温度勾配と末梢環流異常の使用を検証するためには、大規模なサンプルでのさらなる研究が必要となる。

Walters, Andrea M., et al.
"Comparison of clinical findings between dogs with suspected anaphylaxis and dogs with confirmed sepsis." 
Journal of the American Veterinary Medical Association 251.6 (2017): 681-688.

PubMedリンク
本文:無料公開なし

タイトル
:アナフィラキシー疑いの犬と敗血症と確定された犬との臨床所見の比較

==アブストラクト===
目的:アナフィラキシーの疑いのある犬と敗血症の犬の間で、臨床徴候、検査結果、画像所見を比較すること。

デザイン:回顧的症例-症例研究。

動物:アナフィラキシーを疑う犬10頭と、全身性炎症反応症候群(SIRS)の基準を満たして敗血症と確定された犬22頭。

手順:各グループの犬の医療記録を再調査し、シグナルメント、来院理由、身体検査所見、CBC、血液化学分析、凝固検査、細胞診、細菌培養の結果についてデータを抽出した。

結果:アナフィラキシー群のすべての犬がSIRSの基準を満たした。両群の犬で消化器徴候、不活発、精神状態の変化、異常出血がみられた。アナフィラキシー疑いの犬では敗血症の犬に比べて好酸球数と血清ALT活性が有意に高く、血液pHは有意に低かった。敗血症の犬では桿状好中球数、血清グロブリン濃度、血清ALP活性は有意に高く、血清グルコース濃度が有意に低かった。両群の犬で体腔内の液体貯留と超音波検査の所見として腸管の肥厚、ガスまたは液体で満たされた腸、胆嚢壁の肥厚がみられた。

結論と臨床的関連:臨床徴候、検査値、画像初見は敗血症もしくはアナフィラキシーの犬で似通っている可能性がある。予後と治療において大きな違いがあるため、早期の鑑別は重要である。感染巣が特定できない時にアナフィラキシーを考慮すべきであり、そういった患者には支持療法を考慮すべきだ。 


==訳者コメント===
  • アナフィラキシーと敗血症を検査で見分けなきゃいけない場面というのがあまり想像できないので、この研究の意義がいまいちよくわかりません。その辺りは本文のイントロあたりに書いてあるのかもしれませんが。
  • 結論のところで、感染巣が特定できない場合にはアナフィラキシーを考慮と書いてありますが、感染巣が特定できない敗血症はそれほど珍しくないと思うので、そんなに簡単なものではないと思います。
  • 一応この研究からは、少なくとも検査データでは鑑別できないっぽいというのはわかりました。やはり大事なのは病歴なのだと思います。

Peterson KL, et al. 
"Assessment of shock index in healthy dogs and dogs in hemorrhagic shock" 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (2013).

PubMedリンク
本文:無料公開なし

==アブストラクト===
目的:健康な犬の集団と出血性ショックと確定した犬の集団とでショック指数(shock index:SI)を比較する。

デザイン:前向きに収集された過去の2つの調査のデータを回顧的に分析

施設:大学の教育病院

動物:組織酸素モニターの参照値を確立させる研究に登録された健康な対照犬78頭と、出血性ショックにおける組織酸素モニターを評価するために登録された出血性ショックが確定している犬38頭。それぞれの研究で得られた心拍数と収縮期血圧をSIの計算に用いた。

介入:なし

測定と主な結果:ショック指数(SI)は対照群(中央値 0.91, 範囲 0.57-1.53)に比べて、出血群(中央値 1.37, 範囲 0.78-4.35)で有意に高かった。出血性ショックの犬の92%が、SI>0.91であった。対照と比較して、出血性ショックの犬では体温が有意に低く(中央値 38.3℃, 幅 35.6-39.9℃ vs 中央値38.7℃,幅 37.5-39.9℃)、心拍数が高く(中央値 150/min, 範囲120-220/min vs 中央値110/min, 範囲 80-150/min)、収縮期血圧が低く(平均112mmHg, SD ±35.8mmHg vs 平均 125mmHg, SD ±21.5mmHg)、乳酸値が高く(中央値 0.51mmol/L, 範囲 0.078-1.41mmol/L vs 中央値 0.11mmol/L, 範囲 0.033-0.33mmol/L)、ヘモグロビン濃度が低かった(中央値 81g/L, 範囲56-183 vs 中央値 162.5g/L, 範囲 133-198g/L)。

結論:ショック指数はシンプルで簡単に計算でき、トリアージの追加的なツールとして利用できる可能性があり、値を>0.9とした場合の出血に対するさらなる評価が試みられるだろう。 


Porter AE, et al. 
"Evaluation of the shock index in dogs presenting emergencies." 
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (2013).

PubMedリンク
本文:無料公開あり(PDF

==アブストラクト===
目的(1)健康な犬でのショック指数(shock index; SI)[SI=心拍数(HR)/収縮期血圧(SBP)と定義]の参照範囲を決定すること。(2) 健康な犬と、救急(ER)に来院したショックであるもしくはない犬とでショック指数を比較すること。

デザイン:前向き研究

動物:臨床的に正常な犬68頭、ERに来院したショック状態の犬18頭、ERに来院したショックのない犬19頭。

施設:大学の教育病院

介入:末梢静脈もしくは中心静脈の血液採取

測定と主な結果:来院をシュミレートした健康な犬と、ERに来院した犬(ショック有or無)とで、心拍数と収縮期血圧を記録した。ショック状態の犬のSIの中央値は1.37(0.87 - 3.13)であり、他のグループよりも有意に高かった;ショック状態にない犬のSIの中央値は0.73(0.56 - 1.20)であり(P<0.0001)、健康な犬でのSIの中央値は0.78(0.37 - 1.30)であった(P<0.0001)。ROC曲線解析ではSIのカットオフとして1.0が示唆され、健康な犬とショック状態の犬を比較するとROC下面積(AUROC)が0.89(特異度89、感度90)、ショックのない犬とショック状態の犬との比較では0.92(特異度95、感度89)であった。

結論:ショック指数(SI)は簡便で非侵襲的な患者のパラメーターであり、健康な犬やショックではない状態で救急に来院した犬に比べて、ショック状態と考えられる犬で高かった。SIの測定は救急の患者臨床評価として有益である可能性がある。 


==本文から===

・ショックの有無は血漿乳酸値をもとに判定されている。≦1.5mmol/Lはショックなし、>5mmol/Lはショックあり。
・収縮期血圧が測定できなかった症例、高乳酸血症の原因疾患がショック以外に診断された症例は除外した。 

・研究期間中に138頭の犬が来院し研究の対象となり、19頭がショックのない犬、18頭がショックの犬とされた。

・ショックのない犬の疾患;胃腸炎/消化管異物(4)、脊髄疾患(3)、マイナーな外傷(3)、けいれん発作の可能性(2)、元気食欲の低下した糖尿病(2)、発熱(1)、上室性頻脈(1)、皮膚腫瘤(1)、限局した腫瘍(1)、中毒の可能性(1)

・ショックの犬の疾患:心タンポナーデ(6)、胃拡張-捻転(3)、腹腔内出血(2)、肺炎(1)、重度の鼻出血(1)、インスリノーマによる虚脱(1)、免疫介在性溶血性貧血(1)、重度の多発外傷(1)、術中に起こった呼吸停止後(1)、細菌性腹膜炎(1)。


表)各集団の特徴と測定値
001

==訳者コメント===
・本文を読むとショックのゴールドスタンダードとして乳酸値が使われています。それ自体は良いと思いますが、乳酸値≦1.5mmol/Lをショックなし、>5mmol/Lをショックありとしており、1.5<乳酸値≦5の患者は解析に含まれていないということになります。 
・ こうしたグレーゾーンを無視した両極の2群でカットオフ値を出すと、診断精度は高く出ますが、実際の臨床で
1.5<乳酸値≦5のグレーゾンの患者を、同じ精度で診断できるかどうかという点には注意が必要ではないかと思います。感度、特異度(からの尤度比)をそのまま使えるかどうか、注意が必要と思います。
 

↑このページのトップヘ